原告：＿＿＿＿＿＿

被告：＿＿＿＿＿＿

案由：＿＿＿＿＿＿

诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

证据和证据来源，证人姓名和住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

此致

＿＿＿＿＿＿＿人民法院

起诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　年月日

附：本诉状副本＿＿＿＿＿份